Лейкоплакия мочевого пузыря

На правах рукописи
СМИРНОВ Дмитрий Сергеевич
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЛЕЙКОПЛАКИЕЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
14.00.40 – урология
Автореферат
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург 2007 

Работа выполнена на кафедре урологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.         

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Лейкоплакия до настоящего времени является наиболее неизученным заболеванием слизистой оболочки мочевого пузыря. В свете современных исследований лейкоплакия представляет собой патологический процесс, который характеризуется нарушением основных функций многослойного плоского эпителия: отсутствием гликогенообразования и возникновением ороговения - которые в норме отсутствуют [Романенко А.М., 1985, Клименко И.А., 1986, Курбатов Д.Г., 1999, Lopez-Beltran A. 2002, Petrou P. Steven D., 2003, Pinkstaff, K.W. et al., 2003]. Данные о частоте встречаемости лейкоплакии слизистой оболочки мочевого пузыря в структуре урологических заболеваний разноречивы. Исследования последних лет по этой проблеме практически отсутствуют.

ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЙКОПЛАКИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ДОСТУПНО В ФИЛИАЛАХ:

Лечение лейкоплакии мочевого пузыря в Приморском районе

Адрес: г. Санкт-Петербург, Приморский район, ул. Репищева, 13

Лечение лейкоплакии мочевого пузыря в Петроградском районе

Адрес: г. Санкт-Петербург, Петроградский район, ул. Ленина, 5Б

Лечение лейкоплакии мочевого пузыря во Всеволожске

Адрес: г. Всеволожск, Октябрьский пр-т, 96

В развитии лейкоплакии слизистой оболочки мочевого пузыря следует выделять три последовательных стадии: первая стадия - плоскоклеточная  модуляция, вторая стадия - плоскоклеточная  метаплазия, третья стадия - плоскоклеточная метаплазия с кератинизацией [Юрах Г.Ю., 1985, Хайрлиев Г.З., 1990, Неймарк А.И., 2003, Чулюкова И.И.. 2003].

До настоящего времени недостаточно изучены этиология, патогенез и особенности клинического течения заболевания. Считается, что возможными факторами развития лейкоплакии мочевого пузыря могут быть вирусная инфекция (вирус простого герпеса и вирус папилломы человека). Кроме того, причиной лейкоплакии может стать трихомониаз и нарушение гормонального баланса. Однако все имеющиеся в литературе данные базируются на небольшом числе разнородных исследований [Цукерман Б.Г., 1985, Прилепская В.Н., 2003, Лоран О.Б., 2000, S. Urakami S., 1996, Shirakawa H., 1996, Shiina H.К. et al., 1996].

В настоящее время в практике существуют два понятия: плоскоклеточная метаплазия эпителия слизистой оболочки мочевого пузыря (морфологическое) и более узкое понятие– лейкоплакия (клиническое). Последнее применимо к больным с плоскоклеточной метаплазией с анаптозом, кератинизацией и с образованием типичных бляшек. Несмотря на некоторые отличия, оба понятия отражают единый метапластический процесс [Клименко И.А., 1986]. Вместе с тем надо отметить, что в зарубежной литературе описывают только плоскоклеточную метаплазию [Лоран О.Б., 2006].

По данным литературы плоскоклеточная метаплазия эпителия отнесена в раздел неопухолевых изменений эпителия [Клименко И.А., 1986, Прилепская В.Н., 2003] и большинство авторов считают, что лейкоплакия мочевого пузыря не склонна к малигнизации [Романенко А.М., 1985, Клименко И.А., 1986, A. Staack A.H., 2006, Schlechte H.M. et al., 2006].

Хотя лечением данного заболевания занимается определенный медицинский специалист – уролог, до настоящего времени не существует алгоритма диагностики лейкоплакии мочевого пузыря. Не выработана единая тактика лечения в зависимости от стадии процесса. Не существует единого мнения о тактике хирургического лечения лейкоплакии мочевого пузыря, что приводит к появлению новых вопросов общетеоретического и практического значения, требующих разрешения.

Цель исследования

Оптимизация методов диагностики и лечения лейкоплакии мочевого пузыря.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения лейкоплакии мочевого пузыря в зависимости от стадии процесса.
2. Разработать алгоритм диагностики у больных с лейкоплакией мочевого пузыря.
3. Обосновать тактику лечения больных с лейкоплакией мочевого пузыря на догоспитальном этапе.
4. Определить оптимальный метод хирургического лечения лейкоплакии мочевого пузыря.
5. Обосновать сроки диспансерного наблюдения больных с лейкоплакией мочевого пузыря.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале изучены возможные этиологические факторы развития лейкоплакии мочевого пузыря. Показано, что вирусная инфекция и нарушение гормонального баланса являются одними из основных факторов развития данного заболевания. Убедительно доказана роль биопсии слизистой оболочки мочевого пузыря с последующим морфологическим исследованием в стадировании процесса и определении тактики лечения. Основываясь на данных морфологического исследования, объяснено, что наличие II и III стадии процесса являются показанием к хирургическому методу лечения.

Практическая значимость

Разработан алгоритм диагностики лейкоплакии мочевого пузыря. Показано, что наличие симптомов нижних мочевых путей и неэффективность проводимой консервативной терапии является показанием к цистоскопии с последующей биопсией слизистой оболочки мочевого пузыря. Обосновано применение ТУК, как метода лечения II и III стадий развития процесса. Объяснена необходимость проведения уродинамического исследования и применения для консервативного лечения a-адреноблокаторов и спазмолитиков с антихолинергической активностью.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Этиологическими факторами развития лейкоплакии мочевого пузыря являются инфекционный процесс (в том числе вирусные инфекции) и нарушение гормонального баланса.
2. Для установления диагноза лейкоплакии мочевого пузыря необходимо выполнение биопсии слизистой оболочки мочевого пузыря.
3. Наличие II и III стадии заболевания является показанием к оперативному лечению.
4. ТУК является методом выбора при хирургическом лечении лейкоплакии мочевого пузыря.

Апробация и внедрение результатов работы

Материалы диссертации апробированы на заседании проблемной комиссии по хирургии ГОУ ВПО СПб ГПМА РОСЗДАВА 7.06.07г. и представлены на конференциях: «Психиатрия консультирования и взаимодействия» (Санкт-Петербург 2006), «Малоинвазивные методы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург 2006), «Актуальные вопросы урологии и гинекологии у взрослых и детей» (Санкт-Петербург 2006).

Полученные в работе результаты обследования и лечения больных лейкоплакией слизистой оболочки мочевого пузыря, используются в практической работе урологических отделений городских больниц № 2, 3, Санкт-Петербурга, ФГУОЗ « Клиническая больница №122 имени Л.Г. Соколова» ФМБА РФ.

Результаты исследования используются в преподавании курса урологии, в учебных программах лечебного и педиатрического факультетов и факультета последипломного обучения Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных наблюдений и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Работа изложена на 112 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, 4 рисунка и 7 диаграмм. Список цитируемой литературы включает 60 отечественных и 85 зарубежных источников.

Публикации 

По материалам диссертации опубликовано 7 работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

С целью выполнения поставленных задач были отобраны женщины с различными стадиями лейкоплакии мочевого пузыря, госпитализированные в урологическое отделение ФГУОЗ «Клиническая больница №122 имени Л.Г. Соколова» ФМБА РФ в период с 2000 по 2006 г.

До обращения в ФГУОЗ «Клиническая больница №122 имени Л.Г. Соколова» ФМБА РФ  все пациентки находились под наблюдением амбулаторных урологов от 2 до 36 месяцев.

Всем женщинам на догоспитальном этапе было проведено не менее 3 курсов консервативной терапии, которые включали в себя антибактериальную терапию с учетом и без учета данных посевов мочи на флору и определения чувствительности к антибактериальным препаратам, инстилляции в мочевой пузырь растворов антисептиков и т.д. Больные лечились с диагнозом: хронический цистит, который был выявлен у 55 (48,2%) пациенток, интерстициальный цистит у 2 (1,8%), шеечный цистит у 41 (36%), уретральный синдром у16 (14%), цисталгия у 28 (24,6%) пациенток соответственно.

Улучшение самочувствия и регресс симптомов заболевания после проведенного лечения выявлены у 11 (9,6%) больных. Отсутствие положительной динамики после проведенного лечения отмечено у 103 (90,3%) женщин.

Всего обследовано 114 пациенток, страдающих лейкоплакией мочевого пузыря.

Показаниями к проведению обследования служили жалобы больных на постоянное чувство тяжести в области мочевого пузыря (как при его переполнении, так и при отсутствии мочи в мочевом пузыре), боли и длительные спазмы после мочеиспускания, тупые боли или чувство жжения над лобком, в промежности, паховых областях, в преддверии влагалища.

Больные были разделены на три группы в зависимости от данных биопсии и последующего метода лечения.  Первую группу составили 19 пациенток с первой стадией лейкоплакии мочевого пузыря, которым проводилась консервативная терапия. Во второй группе объединены 50 женщин с выявленными второй и третьей стадиями процесса, являющимися истинной лейкоплакией, которым выполнялась трансуретральная резекция измененных участков слизистой мочевого пузыря. В третью группу входили 45 больных с выявленными второй и третьей стадиями, которым выполнялась трансуретральная коагуляция измененных участков слизистой мочевого пузыря.

Возраст пациенток колебался от 20 до 60 лет. Средний возраст женщин первой группы составил 30,1±10,1, второй группы 31,6±9,6 и третьей группы 31,4±9.

Анализ продолжительности заболевания обследуемых больных показал, что продолжительность заболевания у пациенток I группы  составила до 5 мес., у больных II группы – от 5 мес. до 18 мес. и у женщин III группы – от 12 мес. до 24 мес.

Всем пациенткам, участвующим в исследовании, с целью диагностики и контроля над проведенным лечением проводился комплекс диагностических мероприятий, который включал в себя стандартные клинические методы диагностики, динамическое определение гормонов в плазме крови радиоиммуннологическим методом на автоматизированной хемилюсцентной системе ACS:180TM (эстрогенов, пролактина, фсг на 3-5 день менструального цикла), посевы мочи с определением чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам, лучевую диагностику (УЗИ, ТРУЗИ или ТВУЗИ, внутривенную урографию), эндоскопическое обследование, включающее стандартную или флуоресцентную цистоскопию с последующей биопсией стенки мочевого пузыря, уродинамическое (урофлоуметрия, профилометрия и цистометрия) и морфологическое исследования.

Клиническое обследование включало в себя тщательный сбор анамнеза с уточнением динамики течения заболевания, методов диагностики и лечения больного до момента поступления в стационар. В анамнезе заболевания особое внимание уделялось жалобам, частоте обострения и длительности болезни, выяснению причин обострения и возникновения заболевания, сопутствующим заболеваниям органов мочеполовой и других систем. При изучении анамнеза учитывали особенности становления менструальной,  половой и детородной функции, сопутствующей гинекологической и соматической патологии.

Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались на ЭВМ типа IBM-PC c помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.11). Массив исходных данных по нашей работе был подготовлен так, что можно было формировать группы и подгруппы в соответствии с различными критериями и проводить расчеты на нужном уровне детализации. При выборе статистического метода, прежде всего, учитывался характер интересующего признака (количественный, качественный или порядковый) и тип распределения (нормальное или нет). При описании количественного признака данных, полученных в работе, использовали критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони, при описании качественного признака пользовались статистическим методом критерия ?² . При сравнении полученных данных до и после лечения использовали метод расчета парного критерия Стьюдента при количественном признаке с нормальным распределением и статистический метод расчета критерия Мак-Нимара при качественном признаке. При описании качественного признака распределения данных в расчетах использовали стандартную ошибку доли (м), а при количественном признаке – стандартное отклонение (?) [Боровиков В.П., 1997].

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе менструальной функции установлено, что у 3 (15,8%) больных I группы отмечено позднее наступление менархе. У 2 (10,5%) пациенток выявлено нарушение менструальной функции в виде менометроррагии. Во 2 группе позднее наступление менархе наблюдалось у 16 (32%) женщин. У 12 (24%) пациенток в анамнезе отмечены эпизоды менометроррагии. У больных 3 группы изменения репродуктивной системы были более выражены. Почти у каждой второй пациентки наблюдалось позднее наступление менархе, которое было выявлено у 22 (48,8%) женщин. У 5 (11,1%) пациенток в анамнезе отмечены эпизоды менометроррагии и нерегулярных ановуляторных циклов.

Особое внимание при сборе анамнеза заболевания уделялось данным о применении комбинированных оральных контрацептивов. По данным литературы  известно, что длительный прием оральных контрацептивов может приводить к нарушению гормонального фона в виде развития гипоэстрогении, вследствие которой возможен переход эпителия мочевого пузыря из переходного в многослойный плоский. Достоверно выявлено, что больные с лейкоплакией мочевого пузыря применяли КОК в 69,3 % случаев (по критическому значению ?2 при p<0,05). Данные о частоте применения комбинированных оральных контрацептивов представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных лейкоплакией мочевого пузыря в зависимости от частоты применения КОК

Примечание: здесь и далее р*<0,05, р**<0,01, р***<0,001.

Процент пациенток, получавших КОК в обследуемых группах, достоверно не отличался. Продолжительность применения КОК в обследуемых группах достоверно различалась (в I группе по критическому значению ?2 при p<0,05, во II и III группах при р<0,01) и в среднем составила от 5 до 24 месяцев.

Результаты обследования показали, что жалобы на учащенное и болезненное мочеиспускание выявлены у 92 (80,7%) больных лейкоплакией мочевого пузыря, а жалобы на боли у 105 (92,1%) пациенток. Нами проанализирована степень проявления болевого синдрома у больных лейкоплакией мочевого пузыря. Выраженность болевого синдрома оценивалась по аналоговой самооценочной шкале боли и варьировала от 1 до 10 баллов. Данные о распределении больных лейкоплакией мочевого пузыря в обследуемых группах по степени выраженности болевого синдрома представлены в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных лейкоплакией мочевого пузыря по степени выраженности болевого синдрома

Примечание: здесь и далее р*<0,05,р**<0,01,р***<0,001.

Следует отметить, что степень выраженности болевого синдрома у больных I группы в среднем составила от 0 до 1 балла (по критическому значению ?² приp<0,05), во II и III группах в среднем составила от 2 до 4 баллов, что достоверно выше, чем у больных I группы (приp<0,01). Полученные данные наглядно демонстрируют зависимость степени выраженности болевого синдрома от стадии данного заболевания.

Симптоматика нарушений мочеиспускания у женщин с лейкоплакией слизистой оболочки мочевого пузыря проявлялась в виде: затрудненного мочеиспускания, которое выявлено у 64 (56,1%) пациенток, императивных позывов к мочеиспусканию у 30 (26,3%) женщин, учащенного мочеиспускания у 91 (79,8%) больных, терминальной гематурии у 10 (8,8%) пациенток соответственно.

Следует отметить, что у части больных лейкоплакией слизистой оболочки мочевого пузыря регистрировалось сочетание нескольких жалоб. Так, наиболее частым сочетанием жалоб являлись: болевой синдром и учащенное мочеиспускание; затрудненное, учащенное мочеиспускание и болевой синдром. Сочетание болевого синдрома и учащенного мочеиспускания выявлено у 6 (31,5%) женщин I группы, у 18 (36%) больных II группы и у 15 (33,3%) пациенток III группы, а сочетание затрудненного, учащенного мочеиспускания и болевого синдрома выявлено у 3 (15,8%) женщин, 9 (18%) больных и 10 (22,2%) пациенток соответственно.

Проведенный анализ показал, что различные расстройства мочеиспускания выявлены у 102 (89,5%) пациенток, причем, у 95 (83,3%) женщин отмечено сочетание различных расстройств мочеиспускания, статистически достоверно различающихся в трех группах больных (по критическому значению ?2 при p<0,05). Среди расстройств мочеиспускания во всех трех группах достоверно доминирует учащенное и затрудненное мочеиспускание, причем у женщин II и III групп данные расстройства более выражены, чем у пациенток I группы (по критическому значению ?2 при p<0,05).

По полученным данным отчетливо прослеживается прямая корреляция между жалобами больных и стадией лейкоплакии слизистой оболочки мочевого пузыря.

По данным исследования у женщин второй и третьей групп отмечено преобладание жалоб на различные расстройства мочеиспускания по сравнению с I группой, что согласуется с динамикой развития данного заболевания.

При исследовании мочи на микрофлору в 28 (23,7%) случаях у больных были выявлены уропатогены из группы кишечных бактерий в незначительной концентрации, причем, достоверных различий в группах больных не выявлено.

Среди инфекционных агентов, определяемых методом полимеразной цепной реакции, особое внимание было обращено на наличие вирусной инфекции, как одно из наиболее значимых звеньев этиологии и патогенеза лейкоплакии мочевого пузыря.

Следует отметить, что у 35 (30,7%) больных лейкоплакией мочевого пузыря выявлен вирус простого герпеса тип 2 и вирус папилломы человека у 32 (28,1%) женщин соответственно. Достоверных различий частоты обнаружения вируса в обследуемых группах не выявлено, причем, у 19 (16,6%) пациенток от общего числа всех больных вирусная инфекция (HSV-II и- HPVhr) была выявлена впервые, а у 48 (22%) женщин диагностирована ранее (по критическому значению ?² приp<0,01), что подтверждает участие вирусной инфекции в этиологии и патогенезе данного заболевания и требует проведения соответствующего лечения.

Всем пациенткам с лейкоплакией мочевого пузыря, у которых была выявлена вирусная инфекция (вирус простого герпеса 2 типа и вирус папилломы человека), проводилась противовирусная терапия.

При исследовании уровня гормонов в плазме крови у 11 (57,8%) пациенток I группы, 16 (35,5%) больных II группы и 9 (20%) женщин III группы выявлено достоверное снижение секреции уровня эстрогенов. Однако, при сравнении этих показателей у больных всех групп не выявлено статистически значимых различий. При анализе индивидуальных показателей уровня ФСГ и ПРЛ, последние находились в пределах нормы. Данные об уровне гормонов в плазме крови у женщин с лейкоплакией мочевого пузыря представлены в таблице 3

Таблица 3

Уровень гормонов в плазме крови

у женщин с лейкоплакией мочевого пузыря

Примечание: здесь и далее р*<0,05,р**<0,01,р***<0,001.

По всей вероятности, снижение эстрогенов в крови связано с применением отдельными больными КОК в целях контрацепции и с целью восстановления нарушенного менструального цикла. Комбинированные оральные контрацептивы применяли 79 (69,3%) женщин из общего числа обследованных пациенток.

Всем больным проведено комплексное уродинамическое исследование. Результаты комплексного уродинамического исследования у женщин с лейкоплакией мочевого пузыря представлены на диаграмме 1.

Диаграмма 1

Характеристика уродинамических нарушений у пациенток трех групп.

 N – норма

 Н.Д. - нестабильность детрузора

 Н.У. - нестабильность уретры

 Н.Д. + Н.У.

 Д.С.Д. - детрузорно-сфинктерная диссенергия

группа I	группа II	группа III

У женщин трех групп выявлено преобладание нестабильности детрузора и нестабильности уретры.

Необходимо отметить, что не отмечается прямой зависимости между клиническими проявлениями и результатами уродинамического исследования. Проведенные исследования показали достоверное уменьшение максимальной цистометрической емкости, при этом показатели статистически не различались у пациенток всех групп. Также, выявлено увеличение детрузорного давления при Qmax во всех группах больных, при этом показатели у женщин 2 и 3 групп статистически не различались, а показатели у пациенток 2 и 3 групп статистически значимо отличались от показателей  1 группы больных, что следует учитывать во время оперативного лечения и в послеоперационном периоде.

По данным обследования нами отмечено достоверно значимое изменение нарушения накопительной функции мочевого пузыря у женщин трех групп, которое заключалось в уменьшении функциональной емкости мочевого пузыря. При этом показатели функциональной емкости мочевого пузыря у пациенток 2 и 3 групп статистически не различались, а показатели у больных 2 и 3 групп статистически значимо отличались от женщин 1 группы. Также отмечено снижение максимальной скорости мочеиспускания, показатели которой статистически  отличались у больных всех групп между собой. Увеличение объема остаточной мочи также достоверно отличалось у женщин различных групп.

На последнем этапе диагностики производилось цистоскопическое исследование, как в белом свете, так и под флуоресцентным контролем. При цистоскопии всем женщинам определяли количество, размеры и локализацию лейкоплакических бляшек. Следует отметить, что лейкоплакические бляшки выявлены только у пациенток II и III групп, что соответствует развитию и прогрессированию данной патологии. Проведенный анализ показал, что у женщин III группы выявлено более обширное поражение слизистой оболочки мочевого пузыря по сравнению с больными II группы (по критическому значению ?² приp<0,001). Статистически значимых различий в размере лейкоплакических бляшек у больных II и III групп не установлено. У пациенток II группы лейкоплакические бляшки локализовались достоверно чаще в шейке мочевого пузыря (по критическому значению ?² приp<0,001), а у женщин III группы лейкоплакические бляшки локализовались достоверно чаще в треугольнике Льето и шейке мочевого пузыря (по критическому значению ?² приp<0,001).

Цистоскопическое обследование осуществлялось под внутривенной анестезией. В ходе исследования производилась либо биопсия, либо удаление лейкоплакических бляшек. Для морфологической оценки изменений  проводилась биопсия измененных участков слизистой оболочки мочевого пузыря с помощью жестких биопсийных щипцов и ТУР-биопсии. Женщинам, у которых при цистоскопии не обнаружены изменения, проводилась «слепая» биопсия слизистой оболочки из области шейки и треугольника Льето. Весь биопсийный материал подвергался гистологическому исследованию по стандартной методике окраски и подготовке материала. Данные морфологических изменений слизистой оболочки мочевого пузыря  представлены в таблице 4.

Таблица 4

Морфологические изменения слизистой оболочки мочевого пузыря

На основании морфологической картины у 19 (16,7%) пациенток выявлена первая стадия процесса, у  95 (83,3%) – вторая и третья стадии соответственно. Первая стадия лейкоплакии мочевого пузыря характеризовалась метапластическими изменениями переходного эпителия, определяющегося только при гистологическом исследовании. При этом на фоне типического переходного эпителия видны гнезда и поля многослойного плоского эпителия. Количество слоев клеток увеличивается в 1,5 – 2 раза, верхние слои приобретают характерную для плоского эпителия полигональную форму клеток с пузырькообразным ядром с множественными ядрышками. В цитоплазме этих клеток при гистохимическом исследовании определяется большое количество гликогена и прокератина.

Вторая и третья стадии лейкоплакии мочевого пузыря характеризовались изменением эпителия, определяющегося визуально при цистоскопии в виде белесоватых пятен на слизистой оболочке мочевого пузыря (лейкоплакия). В гистологической картине фрагментов слизистой оболочки, взятых из этих участков, преобладал метапластический многослойный плоский эпителий с характерной для него вертикальной дифференцировкой. Нижние слои состояли из более мелких гиперхромных полигональных клеток. По мере приближения к поверхности слоя клетки увеличивались в размерах, светлели за счет увеличения в них гликогена и кератина. На поверхности слоя определялось то или иное количество кератогиалина, что позволяло  говорить о метапластическом плоском ороговевающем эпителии, который по своим гистологическим и иммунологическим свойствам неотличим от исходно возникшего плоского эпителия.

Для определения роли флуоресцентного контроля при цистоскопии нами проанализированы результаты эндоскопического обследования 50 пациенток с лейкоплакией мочевого пузыря, которым кроме цистоскопии в белом свете проводилась флуоресцентная цистоскопия. 

Результаты сравнения ЦС и ФЦС в диагностике лейкоплакии мочевого пузыря доказали повышение чувствительности и точности эндоскопического обследования с использованием ФЦС. Применение последней позволяет повысить качество диагностики,   за счет обнаружения минимальных изменений слизистой оболочки мочевого пузыря.

При выборе метода лечения мы учитывали возраст больных, выраженность клинических проявлений, стадию заболевания. Среди наблюдаемого нами контингента женщин с лейкоплакией мочевого пузыря у 3 (15,8%) пациенток I группы, 21 (42%) больных II группы и 16 (35,5%) женщин III группы выявлены признаки активного воспалительного процесса нижних мочевых путей (лейкоцитурия, бактериурия). Лечение данной категории больных начиналось с антибактериальной терапии, проводимой с учетом высеваемой микрофлоры и подбором соответствующего антибактериального препарата.

Всем женщинам с лейкоплакией мочевого пузыря, у которых была выявлена вирусная инфекция (вирус простого герпеса тип 2 у 35 (30,7%) больных и вирус папилломы человека у 32 (28%) женщин), проводилась противовирусная терапия.

При выявлении нарушения гормонального фона в виде гипоэстрогении, 11 (57,8%) пациентам I группы, 16 (32%) II группы и 9 (20%) III группы проведена заместительная локальная гормональная терапия по согласованию с гинекологом – эндокринологом.

Больные со II и III стадией процесса были прооперированы. Больным II группы произведена трансуретральная резекция измененных участков слизистой оболочки мочевого пузыря, больным III группы выполнена трансуретральная коагуляция соответственно.

После лечения у больных всех трех групп исчезли жалобы на боли, учащенное и затрудненное мочеиспускание, что является статистически достоверным (по методу Мак-Нимара при р<0,001). При парном сравнении жалоб больных II и III групп с помощью критерия Мак-Нимара до и после лечения также выявлены статистически значимые различия (при р<0,001). При анализе степени выраженности болевого синдрома до и после лечения у женщин II и III групп лучшие результаты лечения достигнуты у пациенток III группы после ТУК (по методу Мак-Нимара при р<0,001). Характеристики жалоб больных все трех групп до и после проведенного лечения представлены  на диаграммах 2, 3, 4.

Диаграмма 2

Диаграмма 3

Диаграмма 4

ЗМ – затрудненное мочеиспускание;

БС – болевой синдром;

ИП – императивный позыв;

УМ – учащенное мочеиспускание;

ТГ – терминальная гематурия

Всем женщинам спустя 6 месяцев проводилось комплексное исследование.

Пациентки отметили улучшение самочувствия, уменьшение симптомов нижних мочевых путей. По данным уродинамического исследования выявлено увеличение функциональной и цистометрической емкостей мочевого пузыря, увеличение максимальной объемной скорости мочеиспускания. Эти показатели были приближены к норме своими значениями у больных, которым производилась трансуретральная коагуляция.

На рисунке 1 представлен алгоритм диагностики и лечения лейкоплакии мочевого пузыря.

ВЫВОДЫ

1. Основными жалобами у больных с лейкоплакией мочевого пузыря являются затрудненное мочеиспускание (52,6%), чувство дискомфорта в надлобковой области (78,9%), императивный позыв на мочеиспускание (14%), учащенное мочеиспускание (82,4%), болевой синдром (80,7%), терминальная гематурия (7,9%). В зависимости от стадии развития заболевания, усиливаются выраженность болевого синдрома и дизурические явления, которые достигают своего максимума в третьей стадии заболевания.

         2. Алгоритм диагностики лейкоплакии мочевого пузыря включает в себя метод микробиологической диагностики мазка из уретры и шейки матки при помощи полимеразной цепной реакции для выявления вируса герпеса второго типа, вируса папилломы человека, определение гормонального фона (эстрадиол, пролактин, ФСГ) и уродинамическое исследование (урофлоуметрия, профилометрия уретры, цистометрия). На заключительном этапе всем больным показано проведение эндоскопического исследования уретры и мочевого пузыря с выполнением биопсии слизистой оболочки мочевого пузыря.

         3. Лечение больных с лейкоплакией мочевого пузыря на догоспитальном этапе должно сводиться к коррекции гормональных, воспалительных (в том числе вирусных) и уродинамических нарушений.

            4. Оптимальным методом хирургического лечения лейкоплакии мочевого пузыря является ТУК ввиду более быстрого восстановления переходного эпителия и уменьшения сроков восстановления мочеиспускания.

       5. Сроки диспансерного наблюдения определяются сроками восстановления слизистой оболочки мочевого пузыря и составляют от 4 до 6 месяцев после перенесенного оперативного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

         1. Больным с лейкоплакией мочевого пузыря для решения вопроса о тактике лечения показано выполнение следующих диагностических мероприятий: метод микробиологической диагностики мазка из уретры и шейки матки при помощи полимеразной цепной реакции для выявления вируса герпеса второго типа, вируса папилломы человека, определение гормонального фона (эстрадиол, пролактин и  фсг), уродинамическое исследование (урофлоуметрия, профилометрия уретры, цистометрия). На заключительном этапе всем больным необходимо обязательное проведение эндоскопического исследования уретры и мочевого пузыря с выполнением биопсии слизистой оболочки мочевого пузыря.

         2. На догоспитальном этапе у больных с лейкоплакией мочевого пузыря, в случае выявления гормональных нарушений, пациенткам следует проводить гормональную заместительную терапию. При обнаружении вирусной инфекции показано проведение противовирусной и имунокоррегирующей терапии. При выявлении расстройств мочеиспускания (нарушение накопительной функции мочевого пузыря, снижение максимальной и средней скорости мочеиспускания,  уменьшение цистометрической емкости мочевого пузыря, увеличение детрузорного давления) необходимо проведение терапии ?-адреноблокаторами и спазмолитиками с антихолинергической активностью.

         3. В первой стадии процесса показано проведение консервативной терапии. Во второй и третьей стадии - хирургическое лечение (ТУР и ТУК). Проведение ТУК является предпочтительным ввиду более быстрого восстановления переходного эпителия и уменьшения сроков восстановления мочеиспускания.

       4. Диспансерное наблюдение, включающее в себя определение гормонального фона, вирусных инфекций, уродинамическое исследование и смотровую цистоскопию с возможной биопсией, следует проводить не ранее 4 месяцев после проведенного лечения.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. СЕМЕНЮК А.А. Современный взгляд на лечение лейкоплакии мочевого пузыря / А.А. Семенюк, Д.С. Смирнов // Вестник Российской Военно-Медицинской академии. Приложение. – 2005. – Т. 1, № 13. - С. 291.

2. СЕМЕНЮК А.А. Современный взгляд на диагностику и лечение лейкоплакии мочевого пузыря /  А.А. Семенюк, Д.С. Смирнов // Журнал акушерства и женских болезней  Спец. Вып.- «Международный научный конгресс «Оперативная гинекология - новые технологии».- СПб.- 2005.- С.77-78.

3. СЕМЕНЮК А.А  Оценка уродинамики до и после лечения у больных с лейкоплакией мочевого пузыря /  А.А. Семенюк, Д.С. Смирнов // Материалы  3 международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии». – 2006. Тезисы докладов – С. 31-32.

4. СЕМЕНЮК А.А  Болевой синдром у больных с лейкоплакией мочевого пузыря /  А.А. Семенюк, Д.С. Смирнов // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.- 2006. - Т.13, №1. - С. 43-45.  

5. СЕМЕНЮК А.А  Лейкоплакия мочевого пузыря у женщин: диагностика и лечение /  А.А. Семенюк, Д.С. Смирнов // Медицинский вестник МВД. – 2006. – Т. 21, №3. – С. 250-251. 

6. СЕМЕНЮК А.А  Вопросы диагностики и лечения лейкоплакии мочевого пузыря у женщин /  А.А. Семенюк, Д.С. Смирнов //  Материалы научно-практической конференции ВМА «Актуальные вопросы урологии и гинекологии у взрослых и детей» - 2006. С. 78-81.

7. СЕМЕНЮК А.А  Лечение больных с лейкоплакией мочевого пузыря в зависимости от морфологической картины /  А.А. Семенюк, Д.С. Смирнов //  Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сборник тезисов к научно – практической конференции молодых ученых. – 2006. С. 78-79. 

Список сокращений и условных обозначений

ВМП      – верхние мочевые пути

КОК       - комбинированные оральные контрацептивы

ТУР         – трансуретральная электрорезекция

ТУК         – трансуретральная электрокоагуляция

УЗИ         – ультразвуковое исследование

ФЦС        – флуоресцентная цистоскопия

ЦС           – цистоскопия

ЛМП         - лейкоплакия мочевого пузыря

σ – стандартное отклонение

м – стандартная ошибка доли

Приём ведут врачи:

Буклов Александр Александрович

Уролог, уролог-андролог

стаж: 9 лет

Голик Александр Александрович

Уролог, уролог-андролог

стаж: 9 лет

Кондратюк Дмитрий Андреевич

Уролог, уролог-андролог

стаж: 7 лет

Смирнов Дмитрий Сергеевич

Уролог, уролог-андролог, кандидат медицинских наук, высшая категория

стаж: 24 года

Совьяк Маргарита Александровна

Уролог, нейроуролог

стаж: 3 года

Стоимость лечения лейкоплакии мочевого пузыря: