«У меня нашли ВПЧ — что теперь?» Как изменились правила профилактики рака шейки матки

Рак шейки матки — один из видов рака, риск которого можно существенно снизить

ВПЧ чрезвычайно распространен. Почти все сексуально активные люди сталкиваются с ним в течение жизни, причем чаще всего инфекция протекает бессимптомно. В большинстве случаев иммунная система самостоятельно контролирует вирус.

Опасность представляет прежде всего длительно сохраняющаяся инфекция определенными онкогенными типами ВПЧ. Персистирующая инфекция может привести к предраковым изменениям шейки матки, которые без лечения способны со временем перейти в рак. Обычно этот процесс занимает годы: по оценке ВОЗ, превращение аномальных клеток в рак чаще происходит в течение 15—20 лет. Именно регулярный скрининг позволяет обнаружить опасные изменения задолго до развития заболевания.

Наталья Садовая считает особенно важным изменить отношение к этому заболеванию:

«Я хотела бы, чтобы женщины запомнили одну фразу: рак шейки матки считается практически полностью предотвратимым. Не каждое онкологическое заболевание имеет первичную профилактику в виде вакцинации. Поэтому я всегда советую пользоваться этой возможностью и регулярно проходить скрининг».

ВОЗ сегодня называет вакцинацию против ВПЧ и регулярный скрининг двумя ключевыми инструментами профилактики рака шейки матки. Даже вакцинированным женщинам скрининг остается необходим.

Почему нельзя ждать симптомов

Одна из главных сложностей профилактики рака шейки матки заключается в том, что женщина может прекрасно себя чувствовать. Предраковые изменения обычно не болят и долго не дают заметных симптомов.

По наблюдениям Натальи Садовой, убеждение «если ничего не беспокоит, значит, обследоваться пока не нужно» по-прежнему встречается очень часто:

«Это одна из самых больших ошибок. Люди привыкли обращаться за медицинской помощью, когда что-то заболело. Но смысл скрининга как раз в обратном: обнаружить изменения тогда, когда женщина еще ничего не чувствует».

При этом профилактический скрининг нужно отличать от диагностики при наличии жалоб/ Кровотечение после полового контакта, кровянистые выделения между менструациями или после менопаузы, необычные выделения, стойкая тазовая боль — повод обратиться к врачу, а не ждать следующего планового исследования.

Как изменился сам взгляд гинекологов на здоровье шейки матки

За последние десять лет изменилась не только технология скрининга, но и представление врачей о том, что именно нужно искать. Наталья Садовая вспоминает, что еще десять лет назад большое значение придавалось внешнему виду шейки матки:

«Кольпоскопию проводили практически всем. Врачи старались привести шейку в визуально "идеальное" состояние: увидели красное пятно — нужно прижечь, увидели участок, который как-то иначе окрашивается, — нужно убрать. Идеалом была совершенно розовая шейка».

Сегодня такой подход считается устаревшим. Начальные предраковые изменения невозможно надежно определить только по внешнему виду. И наоборот: необычно выглядящий участок вовсе не обязательно представляет опасность.

Поэтому современный скрининг — это не попытка сделать шейку матки визуально идеальной. Это система оценки риска, в которой учитываются результаты ВПЧ-теста, цитологии и, когда есть показания, кольпоскопии и биопсии.

«Сейчас для меня скрининг — это уже не один мазок и не один осмотр, — говорит Наталья Садовая. — Это алгоритм, который позволяет не только понять, есть ли изменения сейчас, но и оценить вероятность проблем в дальнейшем».

ПАП-тест и ВПЧ-тест: в чем разница

Цитология, или ПАП-тест, исследует клетки шейки матки и помогает обнаружить уже произошедшие изменения. ВПЧ-тест высокого онкогенного риска выявляет вирус, длительная персистенция которого способна привести к таким изменениям.

Говоря проще, исследования отвечают на разные вопросы. ПАП-тест позволяет выяснить, есть ли сейчас изменения клеток. ВПЧ-тест определяет наличие фактора, который эти изменения вызывает.

Поэтому современный скрининг все больше строится вокруг тестирования на ВПЧ высокого онкогенного риска. ВОЗ рекомендует тест на вирус папилломы человека начиная с 30 лет. В России ПЦР на вирус папилломы человека рекомендуют также сдавать с 30 лет. Это не означает, что ПАП-тест больше не нужен. При положительном ВПЧ-тесте цитология может стать одним из инструментов, которые помогают определить дальнейшую тактику.

Когда и как часто нужно проходить скрининг

По рекомендациям ВОЗ, женщинам следует проходить скрининг с помощью высокоэффективного теста каждые 5 лет начиная с 30 лет. Для женщин, живущих с ВИЧ, рекомендации отличаются: скрининг начинается раньше и проводится чаще.

Конкретная схема обследования зависит от национальных клинических рекомендаций, возраста женщины, предыдущих результатов исследования и индивидуальных факторов риска.

Важно различать скрининг рака шейки матки и обычное обращение к гинекологу. Если очередной ВПЧ-тест требуется только через несколько лет, это не означает, что все это время нельзя обращаться к врачу с жалобами или по другим вопросам женского здоровья.

«У меня нашли ВПЧ». Почему это еще не означает рак

По словам Натальи Садовой, именно положительный результат ВПЧ-теста вызывает у пациенток одну из самых сильных эмоциональных реакций.

«Если результат ПАП-теста человеку без медицинского образования трудно расшифровывать, в нем есть латинские аббревиатуры и морфологические термины. То здесь все очень понятно: написано "ВПЧ положительный". И первая мысль у многих женщин — рак шейки матки».

Именно поэтому врач старается обсудить возможный результат еще до получения анализа.

«Я заранее прошу пациентку после получения результатов вернуться на прием. Положительный ВПЧ — не повод для паники. Это повод обсудить дальнейший алгоритм».

Сам по себе положительный тест не означает ни рак, ни даже наличие предраковых изменений. Для оценки ситуации врачу важно знать конкретный тип ВПЧ, возраст женщины, результат цитологии, предыдущие исследования и то, выявляется вирус впервые или сохраняется длительное время.

Если результат уже у вас на руках

Если результат уже у вас на руках, перед консультацией врача полезно посмотреть: какой именно ВПЧ обнаружен и указано ли генотипирование; есть ли результат цитологии и какой он; сдавали ли вы ВПЧ раньше и каким был предыдущий результат; когда проводился предыдущий скрининг и были ли раньше изменения цитологии. Эти данные помогут врачу понять не только факт наличия вируса, но и насколько ситуация требует дальнейшего обследования.

Две женщины с ВПЧ могут получить совершенно разные рекомендации

Представим молодую женщину, у которой впервые обнаружен онкогенный ВПЧ, при этом цитология нормальная и не выявлены наиболее высокорисковые генотипы. В такой ситуации врач может рекомендовать наблюдение и повторное тестирование через установленный срок.

Теперь другая ситуация: женщина старше, выявлен высокорисковый генотип ВПЧ, а особенности предыдущих обследований увеличивают настороженность врача. Тактика уже может быть другой — например, врач порекомендует кольпоскопию.

Поэтому универсальной схемы «ВПЧ положительный → срочно делать все исследования» не существует. Как объясняет Наталья Садовая:

«Важно все: возраст пациентки, тип ВПЧ, как долго вирус обнаруживается, результаты цитологии и предыдущих обследований. Положительный ВПЧ-тест нужно обсуждать применительно к конкретной женщине».

Главный принцип современного скрининга: лечат и обследуют не результат анализа, а оценивают риск конкретного пациента.

После положительного ВПЧ-теста врач оценивает, какой следующий шаг нужен конкретной женщине. В зависимости от результата первичного теста и выбранного алгоритма это может быть дополнительное исследование клеток шейки матки, кольпоскопия или другой предусмотренный рекомендациями метод.

Нужно ли лечить ВПЧ, чтобы анализ стал отрицательным

Специфического препарата, который мог бы удалить ВПЧ из организма, сегодня нет. Поэтому цель лечения — не добиться отрицательной строчки в анализе, а вовремя обнаружить и при необходимости лечить изменения, которые способен вызвать вирус.

«В моей практике назначений таблеток или инъекций именно для лечения ВПЧ не было, — говорит Наталья Садовая. — Если пациентка приходит с такой схемой от другого врача, я не критикую коллегу, а объясняю свою позицию: согласно имеющимся исследованиям, такая терапия не имеет доказанной эффективности. Иногда к тому же она достаточно дорогостоящая».

Поэтому после положительного теста основной вопрос не «чем вывести ВПЧ?», а «какой у меня риск и когда нужно следующее обследование?»

Когда действительно нужна кольпоскопия

Кольпоскопия нужна не каждой женщине и не является исследованием, которое необходимо ежегодно делать «на всякий случай».

И это еще одно заметное изменение в практике последних лет. «Раньше кольпоскопию действительно делали практически всем подряд, — рассказывает Наталья Садовая. — Сейчас ежегодная кольпоскопия или исследование "просто посмотреть" должны остаться в прошлом».

Кольпоскопия — это осмотр шейки матки под увеличением с оценкой реакции тканей на специальные растворы. Ее проводят по показаниям, когда результаты предыдущих исследований требуют более детальной оценки. Если требуется биопсия, именно кольпоскопия помогает выбрать участок, из которого целесообразно взять ткань.

Ценность имеет не сам факт проведения кольпоскопии, а качественное исследование, выполненное тогда, когда оно действительно необходимо.

А что тогда с «эрозией» шейки матки?

Изменение подхода к скринингу повлияло и на отношение врачей к так называемой «эрозии». Слово «эрозия» десятилетиями заставляло женщин думать, что на шейке матки находится повреждение, которое необходимо «прижечь».

В строгом медицинском смысле эрозия — это дефект слизистой, фактически раневая поверхность. На шейке матки такое действительно возможно, например после травматизации, и зачастую дефект самостоятельно заживает.

Однако то, что в быту годами называли «эрозией шейки матки», часто представляет собой совсем другое состояние — эктопию, когда эпителий, обычно расположенный внутри цервикального канала, виден на наружной поверхности шейки матки. Сам по себе такой внешний вид не означает предрак и не требует автоматического «прижигания».

«Раньше женщин этим очень пугали, — объясняет Наталья Садовая. — Сейчас мы понимаем, что это просто вариант расположения эпителия, который никакой онкологической угрозы сам по себе не несет».

Поэтому сегодня решение о вмешательстве основывается не только на том, как выглядит шейка матки, а на установленном диагнозе, результатах обследований и наличии показаний к лечению.

А если ВПЧ не обнаружен, но я все равно боюсь рака

Есть и противоположная ситуация: результаты нормальные, но женщина настолько тревожится из-за возможного онкологического заболевания, что готова повторять исследования каждые несколько месяцев.

Чаще обследоваться не значит лучше защищаться.

«Все интервалы скрининга научно обоснованы. Это не взятый с потолка промежуток времени, а период, который позволяет своевременно обнаружить патологический процесс. Поэтому проводить скрининг чаще, чем это предусмотрено рекомендациями и советует врач, не нужно», — объясняет Наталья Садовая.

При этом нормальный скрининг не должен становиться причиной игнорировать новые симптомы. Если появляются жалобы, речь идет уже не о профилактическом обследовании по графику, а о диагностике.

Мне нашли ВПЧ. Что делать прямо сейчас?

Если перед вами положительный результат анализа, полезнее не искать в интернете способы «вывести вирус», а последовательно разобраться в ситуации.

1. Не воспринимайте положительный тест как диагноз рака. Это разные вещи.
2. Посмотрите, какой тест был выполнен. Определял ли он ВПЧ высокого онкогенного риска и указаны ли конкретные генотипы.
3. Найдите результат цитологии и предыдущих обследований. Они могут быть важны для оценки риска.
4. Обсудите результаты с гинекологом. Не пытайтесь самостоятельно определить тактику только по одному показателю.
5. Узнайте конкретный следующий шаг. Нужно ли дополнительное обследование или достаточно наблюдения.
6. Зафиксируйте срок следующего контроля. Это может быть важнее, чем сделать как можно больше исследований сразу.
7. Не принимайте препараты только ради того, чтобы следующий ВПЧ-тест стал отрицательным.
8. Не пропадайте после положительного результата. Если врач рекомендовал повторное исследование, кольпоскопию или другой этап обследования, важно пройти его в назначенный срок.

Последний пункт принципиальный.

«У меня практически не бывает пациенток, которые исчезают после положительного ВПЧ. Возможно, именно потому, что я заранее объясняю, какие результаты мы можем получить. Я говорю: если ВПЧ окажется положительным, не нужно паниковать — запишитесь на повторный прием, и мы спокойно определим дальнейшие действия».

Вакцинация и скрининг работают вместе

Профилактика рака шейки матки не начинается и не заканчивается анализами. Вакцинация снижает риск заражения наиболее значимыми онкогенными типами ВПЧ, а скрининг позволяет вовремя обнаружить инфекцию высокого риска и предраковые изменения. Одно не заменяет другое.

«Всегда хочется привести в пример Австралию, которая включила вакцину от ВПЧ в календарь прививок около 20 лет назад. Но важно, что кроме вакцинации там очень серьезно организован скрининг. Восхищаясь опытом этой страны, я очень советую вакцинироваться от ВПЧ и регулярно проходить скрининг на рак шейки матки».

Австралия действительно начала национальную программу вакцинации против ВПЧ в 2007 году, а организованная национальная программа скрининга действует там с 1991 года. С 2017 года вместо двухлетней цитологии основной моделью стал ВПЧ-скрининг раз в пять лет для соответствующей возрастной группы. Сегодня страна ставит цель элиминировать рак шейки матки как проблему общественного здравоохранения к 2035 году.

Результат уже заметен: возраст-стандартизированная заболеваемость раком шейки матки в Австралии снизилась примерно вдвое — с 16 случаев на 100 000 женщин в 1982 году до 7,3 в 2021 году. В 2021 году в стране впервые с начала наблюдений в 1982 году не было зарегистрировано ни одного случая рака шейки матки у женщин младше 25 лет.

Опыт Австралии важен потому, что показывает: профилактика работает не за счет одного «идеального анализа», а за счет последовательно выстроенной системы: вакцинация, регулярный скрининг и своевременное наблюдение для женщин, у которых обнаружен повышенный риск.

«Рак шейки матки — заболевание, для которого у нас действительно есть эффективная профилактика. Поэтому я советую две вещи: вакцинироваться против ВПЧ и регулярно проходить скрининг».

Если ВПЧ обнаружен, не нужно пытаться любой ценой «вывести вирус». Гораздо важнее понять, какой тип обнаружен, что показывают остальные исследования и когда нужен следующий контроль. А если врач предлагает кольпоскопию, биопсию или лечение, полезно спросить, на какой результат обследования опирается это решение и какую задачу оно должно решить.

Короткий словарь

ВПЧ — вирус папилломы человека.

ВПЧ высокого онкогенного риска — группа типов ВПЧ, длительное сохранение которых связано с повышенным риском предраковых изменений и рака.

ВПЧ-тест — исследование, выявляющее ВПЧ высокого онкогенного риска.

ПАП-тест / цитология — исследование клеток шейки матки для обнаружения клеточных изменений.

Генотипирование — определение конкретного типа или группы типов ВПЧ.

Персистенция ВПЧ — длительное сохранение инфекции.

Кольпоскопия — исследование шейки матки под увеличением, которое проводится по показаниям и помогает определить дальнейшую тактику и при необходимости участок для биопсии.

Биопсия — получение небольшого образца ткани для гистологического исследования.