Нейрофизиология и нейропсихология: различия и сферы работы

Что изучает нейрофизиология

Предмет изучения нейрофизиологии – электрическая активность нервных клеток и проведение сигнала по нервам. Нейроны сообщаются с помощью импульсов. Зарегистрировать можно не каждый отдельный импульс нейрона, а суммарную электрическую активность или проведение возбуждения, в зависимости от метода. 

Нейрофизиологические методы регистрируют функциональное состояние ткани мозга и нервов, а не их анатомию. Если МРТ показывает структуру (есть ли опухоль или рубец), то ЭЭГ показывает, как нейроны работают в данный момент.

В клинике «Династия» работает врач функциональной диагностики или невролог-нейрофизиолог. С пациентом работает именно врач, который интерпретирует данные, а не просто «снимает показания».

Что изучает клиническая нейропсихология

Нейропсихология изучает связь между работой мозга и психическими функциями. Память, внимание, речь, мышление и другие когнитивные процессы относятся к высшим психическим функциям.

Основоположником направления считается Александр Романович Лурия, автор теории системной динамической локализации функций. Основная идея в том, что ни память, ни речь не связаны с одной-единственной зоной мозга. Их реализация обеспечивается работой функциональных систем, включающих несколько мозговых областей. Поэтому по характеру ошибок в заданиях видно, какое звено справляется хуже.

Согласно основным положениям Лурии, существует три функциональных блока мозга:

1. Блок регуляции тонуса и бодрствования (ствол, ретикулярная формация) – «энергетический» блок.
2. Блок приема, переработки и хранения информации (задние отделы коры).
3. Блок программирования, регуляции и контроля (лобные доли).

Поэтому нейропсихолог не просто смотрит память, а определяет, какое звено памяти страдает.

Нейропсихолог – это клинический психолог, который прошёл специализацию. В большинстве стран он не считается полноценным врачом, но работает в тесной связке с другим врачом.

В арсенале специалиста есть парный метод ТМС (транскраниальная магнитная стимуляция). Хотя это метод физиотерапии и психиатрии, он часто сочетается с нейропсихологической диагностикой для оценки эффективности (например, при депрессии).

В чём разница между специалистами

Оба занимаются изучением мозга, но отвечают разным запросам.

• Нейрофизиолог изучает физическую сторону: электрическую активность мозга и проведение импульса по нервам. Его основные инструменты – ЭЭГ, ЭНМГ и вызванные потенциалы.
• Нейропсихолог смотрит на следствия: как состояние мозга сказывается на речи, памяти и поведении. Из инструментов – беседа, наблюдение, пробы.
• Ни один специалист не может заменить другого. Результат ЭЭГ не заменяет оценку памяти, внимания или других когнитивных функций, а нейропсихологические пробы не позволяют зарегистрировать эпилептиформную активность.

С какими симптомами обращаются дети и взрослые

Если трудности с памятью, вниманием, речью или обучением сохраняются и мешают повседневной жизни, стоит обратиться к специалисту. В зависимости от ситуации это может быть невролог, психиатр, нейропсихолог или другой профильный врач.

Если трудности заметны в обучении или развитии ребёнка, начать можно с консультации детского невролога или нейропсихолога.

У детей среди основных причин обращения:

• пространственные нарушения: путает право/лево, плохо ориентируется в тетради, «зеркалит» буквы и цифры;
• дисграфия и дислексия: стойкие трудности письма и чтения при нормальном интеллекте;
• трудности планирования: не может решить задачу в несколько действий, импульсивен, бросает начатое (нарушения лобных функций);
• не может удерживать внимание на уроке, что регулярно отмечает учитель;
• поздно начал говорить или его речь не соответствует возрасту;

Взрослые (особенно после COVID-19 и на фоне возрастных изменений):

• деменции и MCI (мягкое когнитивное снижение): поиск слов, трудности в ориентировании на местности;
• рассеянный склероз: когнитивная утомляемость, замедление скорости обработки информации;
• психиатрия: дифференциальная диагностика депрессии (псевдодеменция) и истинной деменции;
• восстановление после инсульта: ухудшились память, речь, внимание;
• черепно-мозговая травма: изменились память, скорость мышления или поведение;
• память и концентрация снижаются без видимой причины.

Сопутствующие услуги

БОС терапия (биологическая обратная связь) Транскраниальная микрополяризация головного мозга (ТКМП) Электроэнцефалограмма (ЭЭГ)

Как проходит нейропсихологическая диагностика

Нейропсихологическая диагностика позволяет оценить особенности когнитивного функционирования и предположить, какие механизмы могут лежать в основе выявленных трудностей.

Диагностика включает беседу и задания. Никаких специальных приборов при этом не используется. Специалист беседует с пациентом (если это ребёнок, то ещё и с родителем), затем предлагает стандартизированные пробы.

Методы нейропсихологии включают оценку не только итога, но и способа мышления: где человек сбился, как быстро устал и т.д. Также они способны выявить нейропсихологический синдром – сочетание симптомов, которое указывает на поражение конкретной зоны мозга.

В заключении описывают сильные и слабые стороны когнитивного функционирования и дают рекомендации по дальнейшему обследованию или коррекции. Нейропсихологическое обследование не заменяет медицинскую диагностику и консультацию профильного врача, но помогает уточнить характер когнитивных нарушений и определить дальнейшую тактику обследования.

Методы нейрофизиолога: ЭЭГ, ЭНМГ, вызванные потенциалы

Приборы, которые использует нейрофизиолог, показывают работу нервной системы с помощью электроимпульсов. Конкретную область исследования врач определяет, исходя из жалоб.

Для диагностики в нейрофизиологии иногда применяются и инвазивные методы с вживлением электродов, однако в клинической практике чаще используются неинвазивные, то есть накожные.

В сложных случаях, например, при удалении опухоли мозга, нейрофизиолог работает прямо в операционной, чтобы хирург не повредил нервы. Для этого используется интраоперационный нейромониторинг (ИОНМ).

ЭЭГ

Электроэнцефалография изучает электрический фон мозга через электроды на коже головы. ЭЭГ особенно важна при подозрении на эпилепсию, но применяется также при некоторых нарушениях сознания и других состояниях.

Во время исследования просят открыть и закрыть глаза, а также глубоко подышать (гипервентиляция). Так смотрят на реакцию на свет (фотостимуляция) и провоцируют скрытую активность.

Стандартная запись ЭЭГ занимает около 20 минут без учёта подготовки; при исследовании сна или необходимости получить больше диагностической информации запись может быть дольше.

Для исключения эпилепсии часто требуется длительный мониторинг или ЭЭГ сна с записью на камеру, так как короткая рутинная ЭЭГ часто не может уловить приступ.

ЭНМГ

Электронейромиография включает исследование скорости проведения импульса по периферическим нервам и, при необходимости, игольчатую электромиографию мышц. Исследование может сопровождаться кратковременным дискомфортом. Такрй метод в нейрофизиологии используется при туннельных синдромах, полинейропатии, БАС, миастении, радикулопатиях (грыжах позвоночника), чтобы отличить нервные нарушения от мышечных.

Вызванные потенциалы

Метод измеряет, за какое время сигнал проходит по конкретному пути: зрительному, слуховому или чувствительному. Вызванные потенциалы применяют в нейрофизиологии как дополнительный метод при некоторых заболеваниях нервной системы, в том числе при рассеянном склерозе.

Виды методов:

• зрительные ВП (ЗВП) – при неврите зрительного нерва;
• соматосенсорные ВП (ССВП) – проверка путей чувствительности;
• когнитивные ВП (P300) – оценка когнитивной обработки (внимание, распознавание стимулов).

Методы коррекции: БОС и ТКМП

Методы коррекции при нарушениях обладают недостаточной доказательной базой, поэтому они используются как вспомогательные. Однако основным из них является нейропсихологическая коррекция (восстановление/развитие). Это когнитивный тренинг, который разрабатывает нейропсихолог.

БОС – биологическая обратная связь

Датчики считывают сигналы тела или мозга. Они транслируются на экран в виде игры. Так человек учится управлять своим состоянием. Кожа при этом не повреждается.

БОС делится на нейрофидбек (ЭЭГ-БОС) – тренировку волн мозга, и на БОС по пульсу, дыханию, КГР (кожно-гальванической реакции) – больше подходит для релаксации при тревожности.

В 2024 году в JAMA Psychiatry был опубликован систематический обзор и метаанализ 38 рандомизированных исследований нейрофидбэка при СДВГ. При оценке результатов, полученных с использованием вероятно ослеплённых оценок, убедительных данных о клинически значимом улучшении основных симптомов не обнаружили. Среди нейропсихологических показателей небольшой эффект выявили только для скорости обработки информации.

В нейропсихологии формат БОС подбирают с учётом возраста и способности ребёнка понимать инструкции и выполнять задания. В «Династии» методика применяется у детей с 5 лет после консультации специалиста.

БОС обладает наиболее обширной доказательной базой для лечения СДВГ (нейрофидбек тета/бета), а также мигреней и головных болей напряжения, однако и здесь есть споры. Возможность проведения БОС определяет специалист после предварительной оценки состояния пациента.

ТКМП – транскраниальная микрополяризация

tDCS (transcranial Direct Current Stimulation) – это международное название метода. В РФ используется слово «микрополяризация».

Слабый постоянный ток подаётся через электроды на коже головы. При этом транскраниальная магнитная стимуляция – это другой метод с использованием магнитного поля. Проводится по назначению психиатра.

Доказательств эффективности ТКМП при тревожных расстройствах пока недостаточно для уверенных выводов.

Для детей с речевыми нарушениями метод изучается, однако убедительных доказательств его эффективности пока недостаточно. В российских клинических рекомендациях 2024 года отмечено отсутствие исследований, позволяющих подтвердить эффективность и целесообразность ТКМП при специфических расстройствах развития речи.

Перед ТКМП врач оценивает противопоказания и факторы риска. О состоянии здоровья, беременности, наличии имплантов и кардиостимулятора, судорожных приступах и других значимых состояниях необходимо заранее сообщить специалисту. При повреждении или воспалении кожи в местах установки электродов процедуру обычно откладывают.

Оба метода в нейропсихологии используются как дополнение к основному лечению. Решение о назначении препаратов принимает только лечащий врач. Самостоятельно ни назначать, ни отменять их нельзя. При депрессии и эпилепсии резкая отмена опасна.

Современные методики

В современной практике появились методы БАК (биоакустическая коррекция) и Томатис. Однако их доказательная база крайне слаба. Также существует Eye-tracking (айтрекинг) – современный метод, который используется на стыке практик. Нейропсихолог предъявляет стимулы, а нейрофизиолог отслеживает траекторию взгляда. Это помогает в диагностике аутизма (РAC) и оценке чтения.

Как специалисты работают вместе при диагностике и реабилитации

Два специалиста могут составить полную картину. Нейрофизиология даёт объективные данные электрической активности, а нейропсихологическая диагностика показывает функционирование памяти, внимания и речи. Особенно эффективен такой способ при реабилитации инсульта. Мозг способен к перестроению. Именно на свойстве нейропластичности и строится восстановление.

Парная работа специалистов на примере реабилитации после инсульта:

1. Нейропсихолог видит, что пациент не понимает обращённую речь (сенсорная афазия) или игнорирует левую половину пространства (синдром игнорирования/неглект).
2. Нейрофизиолог делает ЭЭГ и видит очаг патологической медленной активности в правой теменной доле или височной зоне.
3. Стратегия реабилитации строится не на общих упражнениях, а на активации конкретной зоны. Нейропсихолог понимает, что тренировать, а нейрофизиолог – где это находится и работает ли электрическая активность в ответ на тренинг.

Какие симптомы требуют неотложной помощи

Есть состояния, при которых откладывать обращение за медицинской помощью нельзя, так как счёт идёт на минуты. Среди симптомов, когда необходимо срочно вызвать скорую помощь:

• Признаки инсульта. Внезапно перекосило лицо, не поднимается рука, речь стала невнятной – срочно вызывайте скорую помощь, даже если симптомы начинают проходить, так как эффективность лечения зависит от времени.
• Судорожный приступ. Требует вызова скорой помощи, если произошёл впервые в жизни, длится 5 минут и дольше или следует один за другим без восстановления сознания.
• После травмы головы. Если возникают потеря сознания, спутанность, многократная рвота, судороги, нарастающая сонливость, слабость или онемение, ухудшение речи, усиливающаяся головная боль.
• Головная боль. Если она внезапная и очень сильная, появилась после травмы головы или впервые возникла после 50 лет.

Как подготовиться к консультации

Возьмите результаты прошлых обследований: записи ЭЭГ, снимки МРТ, заключения врачей. Отдельно выпишите принимаемые препараты, особенно влияющие на когниции (снотворные, транквилизаторы), с дозировками.

Среди дополнительных мер подготовки:

• волосы: для ЭЭГ голова должна быть чистой, не используйте масла, гели и лак для волос, так как это влияет на контакт электродов;
• кофеин и лекарства: перед ЭЭГ обычно просят не пить кофе и энергетики, если это не оговорено врачом;
• сон: маленьким детям ЭЭГ часто делают во сне, поэтому рекомендуется депривация сна (разбудить раньше) по согласованию с врачом;
• для нейропсихолога: важно принести школьные тетради (для детей) или рабочие записи – это даст больше информации, чем рассказ родителя.

Не отменяйте препараты, особенно противоэпилептические, без консультации врача.

Если идёте с ребёнком, запишите, что беспокоит: когда началось, где больше проявляется – дома, в саду, на уроке. В сети клиник «Династия» доступны консультации нейрофизиолога и нейропсихолога, а при необходимости специалисты могут работать в рамках комплексного обследования.